Vragenlijst Vrouwspecifieke Aandoening Poli (VSA)

Vragenlijst Vrouw Specifieke Aandoeningen poli van het Amsterdam UMC

Step 1 of 4

25%

This field is hidden when viewing the form

Studienummer:(Required)

1. Wat zijn uw initialen?(Required)

(eerste letter van de voornaam en eerste letter van de achternaam)

2. Welke van de volgende opleidingen heeft u voltooid?(Required)

Geen

Lagere school

Lager beroeps onderwijs (bijv. LTS, LEAO)

Middelbaar Algemeen Voortgezet Onderwijs (bijv. MAVO, IVO, (M)uLO

Middelbaar Beroeps Onderwijs (bijv. MTX, MEAO, MHNO, INAS)

Hoger algemeen en voorbereidend Wetenschappelijk onderwijs (bijv. HAVO, VWO, HBS MNS, Gymnasium, Atheneum)

Hoger Beroeps Onderwijs

Universiteit

(indien van toepassing kan u meerdere hokjes aankruisen)

3. Hoe is uw huishouden samengesteld?(Required)

Ik woon alleen

Ik woon samen met een ander/anderen in een meerpersoonshuishouden

4. Behoren er kinderen tot uw huishouden?(Required)

Nee

4A. Hoe oud is het jongste kind in uw huishouden?(Required)

5. Functie binnen Amsterdam UMC (hoofdfunctie)(Required)

Analytisch personeel (laboratorium)

Facilitair

Klinisch (mede-)behandelen

Klinisch ondersteunen

Management

Medisch specialisten/Artsen

Staf, administratie, secretariaat

Verpleging en verzorging

Wetenschappelijk onderzoek en onderwijs

Onbekend of anders

5A. Omschrijf uw functie binnen Amsterdam UMC(Required)

6. Hoeveel FTE (fulltime-equivalenten) werkt u volgens uw contract? 1,0 FTE staat voor een volledige werkweek van 40 uur. Geef een waarde in decimalen (bijvoorbeeld 0,5 voor 20 uur per week).(Required)

7. U ziet hier een lijst met vrouwspecifieke aandoeningen. Voor welke aandoening komt u advies vragen?(Required)

Hevige bloedingen bij de menstruatie

Pijnlijke menstruaties

Last van overgangsklachten

Last van hormonale schommelingen

Verzakkingsklachten en/of incontinentie

Anders

U kunt meerdere opties aankruisen indien dit van toepassing is.

7A. Voor welke aandoening komt u advies vragen?(Required)

8. Hoe lang heeft u al last van deze klacht?(Required)

9. Heeft u voor deze klacht al een zorgverlener bezocht?(Required)

Nee

9A. Welke zorgverleners heeft u bezocht? Noem ze hier allemaal(Required)

9B. Kunt u beschrijven wat u hierbij tegenhield? U kunt alles wat in u opkomt opschrijven.(Required)

9C. Kunt u beschrijven wat u heeft geholpen om hulp te zoeken? U kunt alles wat in u opkomt opschrijven.(Required)

9D. Wat heeft u zelf voor acties ondernomen, of welke behandelingen bent u al gestart om de vrouwspecifieke aandoening aan te pakken?(Required)

10. U ziet hier een lijst met chronische aandoeningen en ziekten. Wilt u bij elke ziekte of aandoening aankruisen of u deze heeft, of in het afgelopen jaar heeft gehad?(Required)

Astma, chronische bronchitis of CARA

Ernstige hartkwaal of hartinfarct

Hoge bloeddruk

Beroerte of gevolgen van beroerte

Maagzweer of zweer aan de 12-vingerige darm

Ernstige darmstoornissen, langer dan 3 maanden

Galstenen of galbaasontsteking

Leverziekte of levercirrose

Nierstenen

Ernstige nierziekte

Suikerziekte

Schildklierafwijkingen

Rugaandoening van hardnekkige aard, hernia, ischias of ‘versleten’ rug

Gewrichtsslijtage (artrose) van knieën, heupen, of handen

Gewrichtsonteking (reuma) van handen en/of voeten

Andere vormen van reumatische ziekten

Epilepsie

Andere zieken van het zenuwstelsels

Parkinson, multiple sclerose

Ernstige hoofdpijn

Migraine

Kwaadaardige aandoening of kanker

Overspannen, depressie, ernstige nervositeit

Chronische huidziekte of eczeem

Verzakking

Letsel voor ongeluk in en om huis sport, school, werk of in het verkeer.

10A. Andere zieken van het zenuwstelsels zoals ziekte van:(Required)

De vragen hieronder gaan over hinder door algehele gezondheidsproblemen. Hiermee bedoelen we andere klachten dan waarmee u het spreekuur bezoekt. In het vervolg van de vragenlijst noemen we dit gezondheidsproblemen (niet vrouwspecifiek).

11. Werd u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk gehinderd door gezondheidsproblemen (niet vrouwspecifiek)?(Required)

Nee, in het geheel niet

Ja, een beetje

Ja, heel erg

12. Welk gezondheidsprobleem (niet vrouwspecifiek) was dit?(Required)

13. Hoeveel dagen bent u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk afwezig geweest in verband met dit gezondheidsprobleem/problemen (niet vrouwspecifiek)?(Required)

14. Ik was wel op mijn werk, maar als gevolg van gezondheidsproblemen (niet vrouwspecifiek) had ik over de afgelopen 3 maanden:(Required)

	(Bijna) nooit	Soms	Vaak	(Bijna) altijd
a. Concentratiestoornissen
b. Moest ik in een langzamer tempo werken
c. Moest ik mij afzonderen
d. Had ik meer problemen om beslissingen te nemen
e. Moest ik werk uitstellen
f. Moest ik werken laten overnemen door anderen

g. Had ik andere problemen(Required)

Ja, namelijk...

Nee

14h. Welke andere problemen had u de afgelopen 3 maanden op werk?(Required)

De vragen hieronder gaan over hinder door vrouwspecifieke gezondheidsproblemen. Hiermee bedoelen we de klacht waarmee u ons spreekuur bezoekt. Dit noemen we verder in de vragenlijst de vrouwspecifieke aandoening.

15. Werd u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk gehinderd door de vrouwspecifieke aandoening?(Required)

Nee, in het geheel niet

Ja, een beetje

Ja, heel erg

16. Welke vrouwspecifieke aandoening was dit?(Required)

hevige bloedingen bij de menstruatie

pijnlijke menstruaties

last van overgangsklachten

last van hormonale schommelingen

verzakkingsklachten en/of incontinentie

anders

16a. Welke vrouwspecifieke aandoening was dit?(Required)

17. Hoeveel dagen bent u in de afgelopen 3 maanden bij uw betaald werk afwezig geweest in verband met deze vrouwspecifieke aandoening?(Required)

18. Ik was wel op mijn werk, maar als gevolg van de vrouwspecifieke aandoening had ik over de afgelopen 3 maanden?(Required)

	(Bijna) nooit	Soms	Vaak	(Bijna) altijd
a. Concentratiestoornissen
b. Moest ik in een langzamer tempo werken
c. Moest ik mij afzonderen
d. Had ik meer problemen om beslissingen te nemen
e. Moest ik werk uitstellen
f. Moest ik werken laten overnemen door anderen

g. Had ik andere problemen(Required)

Ja, namelijk...

Nee

18h. Welke andere problemen had u?(Required)

Onderstaande uitspraken gaan over uw werkbeleving. Neem de afgelopen 2 weken in gedachten en geef aan in hoeverre de uitspraken voor u van toepassing zijn.

19. Ik voel mij gelukkig op het werk(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

20. Ik voel mij gewaardeerd op het werk(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

21. Mijn werk geeft mij voldoening(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

22. Ik ervaar een gevoel van controle wanneer ik omga met moeilijke problemen op het werk(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

23. Mijn werk is betekenisvol voor mij(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

24. Ik draag professioneel bij (b.v. patientenzorg, onderwijs, onderzoek, en leiderschap) op de manieren die ik het meest waardeer.(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

In welke mate heeft u het volgende ervaren? Gedurende de afgelopen twee weken voelde ik….

25. Gedurende de afgelopen twee weken voelde ik een gevoel van tegenzin als ik denk aan het werk dat ik moet doen(Required)

Sterk mee	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

26. Gedurende de afgelopen twee weken voelde ik mij lichamelijk uitgeput op het werk(Required)

Sterk mee	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

27. Gedurende de afgelopen twee weken voelde ik een gebrek aan enthousiasme op het werk(Required)

Sterk mee	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

28. Gedurende de afgelopen twee weken voelde ik mij emotioneel uitgeput op het werk(Required)

Sterk mee	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

In welke mate heeft u het volgende ervaren? Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik ….

29. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik mij minder empathisch voel tegenover mijn patiënten(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

30. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik mij minder empathisch voel tegenover mijn collega’s(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

31. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik minder gevoelig ben voor andermans gevoelens/emoties(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

32. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik minder geïnteresseerd ben in praten met mijn patiënten(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

33. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik mij minder verbonden voel met mijn patiënten(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens

34. Gedurende de afgelopen twee weken heeft mijn werk ertoe bijgedragen dat ik mij minder verbonden voel met mijn collega’s(Required)

Sterk mee oneens	Oneens	Neutraal	Eens	Sterk mee eens