CSI

Paris

U bent gevraag door uw arts deze vragenlijst in te vullen. Zodra u de vragenlijst heeft ingevuld zal de uitslag naar uw arts worden gestuurd.

Wat is uw geboorte datum?(Required)
NooitZeldenSomsVaakAltijd
1 Ik voel me niet uitgeslapen ’s morgens als ik wakker word
2 Mijn spieren voelen stijf en pijnlijk
3 Ik heb angstaanvallen
4 Ik knars of klem met mijn tanden
5 Ik heb last van diarree en/of constipatie
6 Ik heb hulp nodig bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten
7 Ik ben gevoelig voor fel licht
8 Ik ben snel moe bij fysieke activiteiten
9 Ik heb pijn over mijn gehele lichaam
10 Ik heb last van hoofdpijn
11 Ik heb een ongemakkelijk gevoel in mijn blaas en/of een branderig gevoel bij het plassen
12 Ik slaap niet goed
13 Ik kan me moeilijk concentreren
14 Ik heb huidproblemen zoals droge huid, jeuk of huiduitslag
15 Stress verergert mijn lichamelijke klachten
16 Ik voel me neerslachtig of depressief
17 Ik heb weinig energie
18 Ik heb spierspanning in mijn nek en schouders
19 Ik heb pijn in mijn kaak
20 Bepaalde geuren, zoals parfums, maken me duizelig en misselijk
21 Ik moet vaak plassen
22 Mijn benen voelen ongemakkelijk en rusteloos wanneer ik ’s avonds wil gaan slapen
23 Ik heb moeite om dingen te onthouden
24 Als kind heb ik traumatische gebeurtenissen meegemaakt
25 Ik heb pijn in mijn bekkenregio
JaNee
1 Restless legs syndrome (Rusteloze benen)
2 Chronische vermoeidheidssyndroom
3 Fibromyalgie
4 Kaakklachten
5 Migraine of spanningshoofdpijn
6 Prikkelbare darm syndroom
7 Overgevoeligheid voor chemische stoffen
8 Nekletsel (inclusief whiplash)
9 Angst- of paniekaanvallen
10 Depressie